Vær glad for dine nestenulykker

Alle norske bedrifter er ansvarlige for skader påført kunder og som voldes av produkter fremstilt eller satt i omsetning som ledd i erhvervsvirksomhet (Lov om produktansvar). Med denne lov som bakteppe, blir sikkerhetsarbeid av strategisk betydning også for mange slags tilbydere i reiselivet.
Strategisk fordi sviktende sikkerhetsarbeid kan true hele selskapets eksistens, og fordi godt sikkerhetsarbeid kan bidra til å gi selskapet en unik posisjon i markedet, dvs. et grunnlag for å skape unike konkurransefordeler i markedskampen.

Mange selskaper innen reiselivet tilbyr produkter og tjenester med store potensialer for ulykker, med derpå følgende ansvar. Dette gjelder f.eks. tilbydere av vandreturer, elverafting, klatring, guidede båturer, havrafting, dykking og utleie av båter til turistfiske. Hvert eneste år skjer det ulykker ifm slike aktiviteter, noen ganger med katastrofale resultater.

Tregde Feriesenter er en av Norges største operatører innen turistfiske og annen kystturisme, og har et omfattende program for sjøbaserte aktiviteter, bl.a. utleie av båter. I det videre vil derfor denne bedriften være utgangspunkt for mine betraktninger om sikkerhet og sikkerhetsarbeid, men mye av disse tankene kan overføres til andre selskaper med andre aktiviteter.

Risiko for hendelige uhell bæres i utgangspunktet (i Norge) av den som rammes av uhellet. For at en evt. erstatning skal kunne gjøres gjeldende, må det foreligge et skyldgrunnlag og årsakssammenheng, dvs at skadevolder (f.eks. eier av båten) kan bebreides for sin handlemåte, og derfor har opptrått erstatningsbetingende i noen henseende. Derfor har vi alle en aktsomhetsplikt:

• En båtutleier (eller aktivitetstilbyder) må inneha nødvendig kunnskap for å kunne vurdere risiko ved tjenesten
• Utleier må gi tilstrekkelig informasjon for at kunden kan vurdere sikkerheten selv og sikre seg mot farer
• Utleier har ansvar for produktene som inngår i tjenesten

Derfor er det et godt utgangspunkt for sikkerhetsarbeidet å identifisere risiki i det en holder på med:

• Hva kan gå galt? (Lag en omfattende liste av hendelser)
• Sannsynlighet for at det kan gå galt (10%, 50%, 75%)?
• Konsekvenser ved ta det går galt? (liten konsekvens - ulykke - katastrofe)
• Hva kan iverksettes for å hindre at det går galt?

Husk at hendelser med lav sannsynlighet, men med katasrofale følger, er spesielt viktige å iverksette tiltak mot. Internt kan dette gjøres ved en idedugnad, men da trenger en noen hjelpemidler for å sortere alt som kommer opp. En måte er å sortere forslagene på er som følger:

• Defensive tiltak: Alle tiltak som har til hensikt å "forsvare" bedriften dersom katastrofen skulle være ute. Eksempler på dette er teknisk kontroll før hver utleie, kontrakt med leietaker, reparasjonslogg m.m.. 
• Offensive tiltak: Alle tiltak som har til hensikt å beskytte gjestene mot ulykker, eller rette opp konsekvensene av en ulykke, slik at dette ikke utvikler seg til en katastrofe. Eksempler på dette er alltid nye båter/motorer, egen rask redningsbåt, tracking-system for å følge båtene m.m..

Men selv når tiltakene er på plass, vil det kunne skje hendelser og nestenulykker. En nestenulykke er når noen av gjestene unnslipper en katastrofe. Som ansvarlig tilbyder sitter vi tilbake rystet, men glad for at det gikk godt denne gangen (også)! Nestenulykker har en tendens til å bli sett på som bevis for at dagens sikkerhetsprosedyrer fungerer godt! Men det er farlig å stole på flaksen. Nestenulykkene har sin rot i de samme årsaker som katastrofen, de er så og si latente katastrofer. Svært ofte kommer nestenulykker og uhell i forkant av den store katastrofen; de er faktiak forvarsler om hva som kan komme til å skje, bare forholdene ligger "bedre" til rette for det. Likevel blir de fleste slike hendelser ignorert eller misforstått av tilbyderne, hvorfor? Iflg Tinsley m.fl. (HBR 4/2012) skyldes denne "mennesklige svikten" et psykologisk fenomen som kalles Cognitive Bias:

• Normalisering av avvik: tendensen vi har til etterhvert å akseptere det uventede som det normale (ja, her skjer det noe hele tiden!)
• Outcome Bias: I de tilfeller der det ikke skjedde en alvorligere ulykke eller katastrofe, blir en mer opptatt av det heldige resultatet enn av årsaken til hendelsen

Tinsley m.fl. setter opp 7 strategier for å unngå alvorlige ulykker eller katastrofer:

1. Unngå press eller hastverk. Desto høyere press eller hastverk en har i virksomheten, desto større sannsynlighet er det for at nestenulykker blir sett på som tegn på gode beslutninger og ikke som varsler for kommende katastrofer.
2. Lær av avvik.  Her bør vi spørre oss selv: Har vi alltid vært komfortable med denne type hendelser? Har vår policy ovenfor denne type hendelser endret seg over tid? 
3. Avdekk de grunnleggende årsakene til avviket. Refleksen er jo ofte å reparere symptomene i stedet for å rette opp den egentlige årsaken.
4. Forlang registrering. Alle hendelser og uhell bør loggføres. Likeså alle reparasjoner og utført løpende vedlikehold, alt registrert pr båt. Gi gjerne en liten forklaring på de tiltak som ble valgt ifm uhell og nestenulykker.
5. Vurder alltid worst-case scenarios. Det vanlige er å la være å tenke på mulige større konsekvenser av uhell og nestenulykker.
6. Evaluer, evaluer & evaluer. Husk at uhell og nestenulykker ved første øyekast kan se ut som en suksess, dvs at sikkerhetsarbeidet fungerer godt.
7. Belønn oppfølging av sikkerhetsarbeidet. Få organisasjonen opp på "tå hev". Uten oppmerksomhet, ingen oppfølging!

Som hjelpemidler i bedriftens sikkerhetsarbeid, har Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (dsb) utgitt flere publikasjoner med tema sikkerhet og veildedning for tilbydere. Disse er gode hjelpemidler i å etablere sikkerhetsrutiner, men sikkerhetsarbeid i bedriften er mer enn dokumenter og veiledere: det er et spørsmål om holdning.
Tekniske løsninger kan også være til hjelp i sikkerhetsarbeidet. Vi har funnet at Garmin Tracker gir oss oversikt over hvor utleiebåtene befinner seg, når de evt går ut over det havområdet vi har definert som "lovlig" eller en sjekk på at alle båter er i havn før mørket kommer. Ruter blir også lagret for evt dokumentasjon ifm grunnstøting.

Katastrofemotarbeidelse skjer gjennom en kontinuerlig registrering av hendelser og nestenulykker, og en periodisk analyse av disse registreringer.

Derfor skal du være glad for dine nestenulykker.

Kilde: Tinsley, Dillon & Madsen "How to Avoid Catastrophe" Harvard Business Review, april 2011, ss. 90 - 97. Artikkelen er basert på et innlegg under Turistfiskekonferanse med tema sikkerhet på sjøen på Ørland i regi av Trøndelag Reiseliv 6. - 7.11.2012. Presentasjonen finnes på SlideShare